Линденбратен Леонид Давидович

Рнс. .269. Сонограмма матки и схема к ней (5—6 нед беременности).
1 — мочевой пузырь; 2 — плодное яйцо; 3 — матка.
течении беременности уже в ранний период на термограммах определяются
зоны гипертермии в области молочных желез, передней брюшной стенки
(особенно над лобком), шеи. Еще чувствительнее радиоиммунные тесты,
отражающие гормональную перестройку организма. Однако ведущую роль
в лучевой диагностике приобрели ультразвуковые методы. В настоящее
время в большинстве лечебных учреждений осуществляют скрининг-про-
граммы обследования всех беременных. На основании совокупности кли-
нических, ультразвуковых и радиоиммунологических данных делают за-
ключение о характере течения беременности и необходимости проведения
каких-либо лечебно-профилактических мероприятий.
Сонография — один из самых точных методов установления факта бе-
ременности. Уже на 5—6-й неделе беременности на сонограммах появ-
ляется изображение плодного яйца. Оно расположено в матке асим-
метрично и имеет вид полости с эхонегативным центром и эхогенным
ободком (рис. III.269).
При нормальной беременности в отличие от эктопической контур
плодного мешка состоит как бы из двух вписанных друг в друга колец. На
6-й неделе плодное яйцо занимает 'Л объема полости матки, на 8-9-и -
почти половину ее. Появляется неравномерность толщины ворсинчатой
оболочки, обусловленная формированием плаценты. Детали изображения
лучше всего различаются при трансвагинальной сонографии. С 8-9-й не-
дели начинает визуализироваться желточный мешок как сферическое обра-
зование диаметром 5-6 мм. Изображение эмбриона удается получить на
505


7-8-й неделе, и это является при-
знаком нормального течения бере-
менности. Эмбрион располагается
вблизи стенки амниона, имеет вели-
чину 9-Ю мм. В этот период уже
удается исследовать деятельность его
сердца.
По мере дальнейшего развития
эмбриона вырисовываются все его
основные структуры (рис. 111.270).
На 9—Ю-й неделе начинают выяв-
ляться головка и тело, на 10—11-й —
конечности и пуповина. На 12-й не-
Рис. III.270. Сонограмма. Плоя в матке. деле улавливается ультразвуковой
сигнал от срединных структур голов-
ного мозга (М-эхо). М-эхо служит ориентиром в диагностике ряда патоло-
гических изменений головного мозга плода. Плацента достаточно четко
различима на 8—10-й неделе; на 12-й неделе она имеет вид однородной
эхогенной массы.
С помощью ультразвукового исследования в режиме энергетического доп-
плера деятельность сердца и желудка изучают с 10-й недели беременности
(рис. 111.271). Примерно в это же время регистрируются медленные шеве-
ления плода. Позднее появляются быстрые толчкообразные перемещения,
которые сопровождаются движениями конечностей. Попутно заметим, что
на рентгенограммах части скелета плода видны не ранее 13—14-й недели.
Срок беременности определяют путем ультразвукового измерения мат-
ки, плодного яйца и эмбриона. Матка начинает увеличиваться на 7—10 мм
в неделю с 7-й недели беременности. Руководствуясь результатами ультра-
звуковой биометрии, по специальным таблицам можно установить срок бе-
ременности в I триместре с точностью до 1 нед. Надежные данные для
Рис. III.271. Ультразвуковое исследование матки в режиме энергетического доп-
плера. Кровоток в желточном протоке у 8-месячного плода.
506
этого могут быть получены при измерении плодного яйца. Его еженедель-
ное увеличение составляет 5—8 мм. Точность вычисления срока беремен-
ности по плодному яйцу ±4—7 дней. Важным показателем являются также
результаты фетометрии — измерения плода, особенно в период между 10-й
и 26-й неделями. Существуют таблицы с указанием различных параметров
плода в разные периоды беременности.
Имеются также таблицы, в которых суммированы размеры плода в
рентгеновском изображении, равно как и сроки появления точек окостене-
ния в различных костях, видимых на рентгенограммах. Однако проведение
рентгенографии допустимо лишь по особым показаниям и абсолютно за-
прещено в течение I триместра беременности, когда зародыш особенно
чувствителен к воздействию ионизирующего излучения.
В сроки от 24-й до 34-й недели можно установить пол плода. На соно-
граммах, произведенных в этот период, видны изображения мошонки и по-
лового члена у мальчиков. В более поздние сроки выявить эти органы труд-
нее из-за больших размеров плода и уменьшения объема околоплодных
вод.
Для акушера важно знать местоположение и состояние плаценты. Пла-
цента видна на сонограммах в начале II триместра беременности как плос-
кое эхопозитивное образование зернистой структуры. Его граница, обра-
щенная в околоплодные воды, четкая, тогда как основание, обращенное к
стенке матки, очерчено нерезко. В III триместре становятся видимыми от-
дельные дольки плаценты. Максимальная толщина плаценты — 35—40 мм —
достигается к 35-й неделе беременности. Затем плацента несколько истон-
чается и уплощается. Уплощение в более ранние сроки является неблаго-
приятным признаком. Оно наблюдается при многоводии, гипотрофии
плода, гемолитической болезни плода, некоторых его аномалиях. Во всех
этих случаях параллельно истончению плаценты снижается концентрация
плацентарного лактогена и прогестерона в крови.
Большое практическое значение имеет определение взаимоотношения
между нижним краем плаценты и внутренним зевом шейки матки. В норме
это расстояние не должно быть меньше 7 см. В противном случае говорят о
низком расположении или частичном предлежании плаценты. У таких жен-
щин нередко возникают кровотечения. В связи с этим в случае стабильного
положения плаценты вблизи шейки матки беременную включают в группу
высокого риска и за 2 нед до предполагаемых родов госпитализируют для
врачебного наблюдения. Особую опасность в отношении маточных крово-
течений представляет полное предлежание плаценты, когда последняя
перекрывает зев шейки матки.
Ультразвуковым признаком угрожающего выкидыша является перио-
дически возникающее локальное утолщение мышечной стенки матки, ко-
торое деформирует плодное яйцо. Симптомом начинающегося выкидыша
служит отслойка плодного яйца от стенки матки. Это хорошо видно на со-
нограмме, так как возникает эхонегативная полоска, обусловленная излив-
шейся кровью. Подтверждением начинающегося выкидыша является сни-
жение концентрации в крови плацентарного лактогена, эстриола и прогес-
терона.
Одно из наиболее тяжелых осложнений беременности — внутриутроб-
ная гибель плода. При радиоиммунологическом исследовании обнаружи-
вают низкую концентрацию плацентарного лактогена и прогестерона.
507
Ультразвуковым признаком гибели плода является °тс^стви/ц *™ ДТВ"**1
ний и симптомов сердечной деятельности, отставание величины " " к и о т
срока беременности; деформация плодного яйца. Позднее P e ™ c ™ ! ° J :
ся рентгенологические признаки: наложение костей свода черепа друг на
друга, спадение грудной клетки, появление газа в сосудистой системе
плода ^ /
Ультразвуковое исследование помогает в диагностике внематочной (эк-
топической) беременности. Достоверным признаком ее служит оонаруже-
ние находящегося вне матки плодного яйца и эмбриона при «пустой», т.е.
не содержащей этих образований, матке. Если у женщины нет обильных
кровянистых выделений, то можно ввести в канал шейки матки w - o u мл
изотонического раствора натрия хлорида. При внематочной беременности
на сонограммах четко вырисовывается эхонегативность полости матки и
труб. Рентгенографическим признаком эктопической беременности также
является локализация плода вне матки.
Для акушеров немалое значение имеет знание радиоиммунологических
показателей нормальной и нарушенной беременности. В период беремен-
ности в организме женщины формируется своеобразная эндокринная сис-
тема фетоплацентарного комплекса, которая корректирует сложные взаи-
моотношения матери и плода. Основными продуктами деятельности фе-
топлацентарной системы являются стероидные галактотропные и сомато-
тропные гормоны.
Наибольшее значение для оценки функции плаценты и состояния
Плода имеет определение уровня плацентарноголактогена (ПЛ), альфа-
фетопротеина (А ФП), прогестерона и эстриола.
Благоприятному течению родового акта могут препятствовать непра-
вильное положение плода, несоответствие размеров плода размерам таза,
различные аномалии и заболевания родовых путей женщины. Своевремен-
ную диагностику этих состояний осуществляют посредством ультразвуко-
вого сканирования и магнитно-резонансной томографии. Возможности со-
нографии рассмотрены выше. Здесь же отметим, что применение магнит-
но-резонансного исследования открывает широкие перспективы перед аку-
шерской клиникой, поскольку при анализе магнитно-резонансных томо-
грамм можно получить всестороннюю информацию о матке, яичниках, со-
стоянии плода, плаценты, мягких тканей родового канала без облучения
матери и плода. В отсутствие современных технических средств размеры
таза и положение плода можно определить с помощью рентгенологическо-
го метода, в том числе рентгеновской пельвиометрии — измерения разме-
ров таза и головки плода по рентгенограммам. Для этой цели разработаны
разнообразные рентгенологические методы измерения. Подчеркнем, что
направление беременной на рентгенографию должно быть обосновано и
зафиксировано в поликлинической карте или истории родов. В практику
постепенно входят интервенционные лучевые методы исследования и кор-
рекции состояния плода - формируется фетальная лучевая хирургия. Под
контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцен-
тез, биопсию хориона, забор крови плода (для диагностики гемофилии, та-
лассемии и других поражений), биопсию кожи плода, лечение обструкции
его мочевого тракта и т.д.
508