2007 глава 1 организация и состояние службы скорой �
ГЛАВА 16
^ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Дисфункциональные маточные кровотечения - маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.
^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников. Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания, а также у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.
Ювенильные маточные кровотечения связаны с недостаточной зрелостью репродуктивной системы и обусловлены следующими причинами.
Хронические и острые инфекционные заболевания.
Гиповитаминоз.
Психические травмы и перегрузки.
Заболевания крови (идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагические диатезы, гемофилия типа С и др.).
Маточные кровотечения репродуктивного периода могут быть вызваны следующими нарушениями.
Расстройства рецепторного аппарата яичников (воспалительные заболевания).
Аборты.
Болезни эндокринных желез.
Нейроэндокринные заболевания.
Эмоциональные стрессы.
Инфекционные заболевания.
Интоксикации.
Ятрогенные причины (приём нейролептических ЛС, антикоагулянтов, ацетилсалициловой кислоты).
Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода имеют чаще всего онкологическую основу.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на:
ювенальные (до 17 лет),
кровотечения репродуктивного периода,
кровотечения климактерического периода (после 45 лет).
^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина зависит от длительности кровотечения и объёма кровопотери.
В результате длительных (более 7 сут), обильных кровотечений развивается анемия, проявляющаяся слабостью, отсутствием аппетита, головными болями, бледностью и пастозностью кожных покровов, одутловатостью, тахикардией.
При незначительных или умеренных кровянистых выделениях общее состояние больных не нарушено.
Нередко дисфункциональным маточным кровотечениям сопутствует ожирение. При дисфункциональных маточных кровотечениях возможны следующие осложнения.
Железодефицитная анемия.
Инфекционные осложнения.
ДВС-синдром.
^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При дисфункциональных маточных кровотечениях необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями.
Инородные тела во влагалище, травмы.
У девушек до 17 лет.
Гранулёзоклеточная опухоль яичников.
Дисгерминома яичников.
Опухоль коры надпочечников.
Синдром поликистозных яичников.
Заболевания крови, связанные с нарушением гемостаза (болезнь Верльгофа, геморрагические диатезы).
У женщин репродуктивного возраста.
Самопроизвольное прерывание беременности.
Внематочная беременность.
Гиперпластические процессы эндометрия.
Трофобластическая болезнь.
Воспалительные заболевания половых органов.
Миома матки (субмукозный узел).
Аденомиоз.
Плацентарный полип.
У пациенток климактерического возраста.
Полипы эндометрия и эндоцервикса.
Миома матки.
Аденомиоз.
Гормонально-активные опухоли яичников.
Рак шейки и тела матки.
^ СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Постельный режим, положить лёд на низ живота, не кормить и не поить, поскольку в стационаре не исключается лечебно-диагностическое выскабливание.
^ ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Были ли ювенильные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности.
Имеются ли циклические кровотечения, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия.
Беспокоят ли боли во время кровотечений.
Принимались ли препараты, влияющие на свёртывающую систему, или оральные контрацептивы?
Выполнялся ли тест на беременность, его результаты.
^ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При осмотре выявляют ожирение, стрии, гипертрихоз (признаки эндокринных нарушений). Оценить характер кровяных выделений (по прокладкам).
ЛЕЧЕНИЕ
На догоспитальном этапе при наличии обильных кровяных выделений ввести в/в этамзилат 4 мл (1000 мг).
При массивной кровопотере назначают плазмозамещающие ЛС.
^ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Всех больных с дисфункциональными маточными кровотечениями срочно госпитализируют.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Отсрочка госпитализации, особенно у пациенток климактерического возраста.
Назначение патогенетически необоснованных кровоостанавливающих ЛС больным репродуктивного и климактерического возраста вместо госпитализации для проведения гистероскопии и раздельного лечебно-диагностического выскабливания канала шейки матки и стенок полости матки.
Алгоритмы оказания неотложной помощи приведены на рис. 16-1 и 16-2.
Рис. 16-1. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в репродуктивном и климактерическом периоде.
Рис. 16-2. Алгоритм неотложной помощи при дисфункциональном маточном кровотечении в ювенильном периоде.
^ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Кровотечения при травматических повреждениях половых путей могут возникать при дефлорации (особенно у детей и подростков), при половом акте (может быть и у рожавших женщин), при изнасиловании, при несчастных случаях, ранениях, во время введения во влагалище инородных тел с целью мастурбации или прерывания беременности, во время криминального аборта. Кровотечения при злокачественных новообразованиях половых органов (рак шейки и тела матки, саркома матки, рак вульвы) обусловлены эрозией опухолью сосудов, отторжением некротизированных опухолевых тканей, лучевой терапией. Злокачественные опухоли половых органов могут явиться причиной значительного, иногда угрожающего жизни кровотечения из половых путей при известном или неустановленном ранее диагнозе. Клиническая картина кровотечения при раке шейки или тела матки определяется контактными, возникающими от лёгкой травмы (дефекация, половое сношение, спринцевание) или самопроизвольно, без видимой причины, кровянистыми выделениями. Кровянистым выделениям могут сопутствовать бели, сначала водянистые, затем гнойные или цвета «мясных помоев» с запахом. Пациентки жалуются на боли внизу живота с иррадиацией в крестец, поясничную область, прямую кишку. При генерализованном процессе (III-IV стадии) характерны симптомы со стороны смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка) - дизурические расстройства, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, запоры, примесь крови в моче и кале.
^ ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Диагноз при травматических повреждениях половых путей устанавливают при сборе анамнеза, по данным осмотра наружных половых органов и входа во влагалище.
Диагностику при злокачественных опухолях половых органов основывают на данных анамнеза - чревосечение и последующее наблюдение и лечение у онкогинеколога по поводу «эрозии» шейки матки, «полипа» матки, проведение курсов гормонотерапии, химиотерапии, лучевой терапии, паллиативного лечения.
^ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При травмах оценивают общее состояние пациентки к моменту вызова: характер повреждений, наличие пятен крови, спермы, особенно на нижнем белье, имеется ли алкогольное опьянение. При осмотре необходимо обращать внимание на смежные органы - уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, поскольку не исключается и их повреждение.
ЛЕЧЕНИЕ
^ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При обильном кровотечении показана госпитализация в гинекологическое отделение многопрофильной больницы. Транспортировку осуществляют на носилках.
^ АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Акушерские кровотечения - это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.
^ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.
Прерывание беременности - самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках до 22 нед, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично. Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания беременности: анатомические - инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли, функциональные - инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмирующие) ситуации, экстрагенитальная патология, нарушение системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения у плода.
Предлежание плаценты - патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез - миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде, травмы живота, разрывы мягких родовых путей во время родов, гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде, разрыв матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель).
Кровотечения во второй половине беременности.
Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.
^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.
Самопроизвольный аборт.
Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.
Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.
Повышение тонуса матки.
Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).
Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия), при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины.
При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом - повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.
Чувство напряжения матки.
Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.
Слабость, головокружение, недомогание.
Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия.
Значительное снижение или исчезновение движений плода.
Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.
Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.
Самопроизвольный аборт.
Маточное кровотечение.
Воспаление матки и придатков.
Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности).
Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины (возможно необходима психотерапия).
Предлежание плаценты.
Некроз гипофиза (синдром Шихана).
Острый некроз почечных канальцев.
Сильное кровотечение.
Плотное прикрепление плаценты.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Массивное кровотечение.
Геморрагический шок.
Коагулопатия потребления (ДВС-синдром).
Острая почечная недостаточность.
Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») - обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку матки.
^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости матки).
Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал).
Трофобластическая болезнь или эндометриоз (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца).
Дисменорея.
При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями.
Шеечная беременность».
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Разрыв матки.
Заболевания крови.
Разрыв варикозно расширенных вен влагалища.
Эктопия шейки матки.
Полипы и рак шейки матки.
При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты, роды, перенесённые операции на матке.
Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.
Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).
^ СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Уложить пациентку в постель, после мочеиспускания положить лёд на низ живота, не кормить и не поить (возможно в стационаре возникнет необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве под наркозом).
^ ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
ДИАГНОСТИКА
Каков срок беременности?
Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет?
Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).
^ ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера.
При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия шейки матки.
При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части.
При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
ЛЕЧЕНИЕ
^ ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.
^ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).
Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи при различных заболеваниях, сопровождающихся акушерским кровотечением, приведены ниже (рис. 16-3, 16-4, 16-5).
Рис. 16-3. Алгоритм неотложной помощи при самопроизвольном аборте.
|
|